PEMERINTAH
KABUPATEN KOLAKA TIMUR
KABUPATEN KOLAKA TIMUR
KECAMATAN
POLI-POLIA
POLI-POLIA
DESA WIA-WIA
SURAT KETERANGAN
TIDAK MAMPU
TIDAK MAMPU
NOMOR : 474.
1 / /
2019
1 / /
2019
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia menerangkan
bahwa :
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia menerangkan
bahwa :
1. Nama : I
NYOMAN GEDE MASTRA
NYOMAN GEDE MASTRA
Tempat/Tgl.
lahir : Wia-Wia, 05 Oktober 2000
lahir : Wia-Wia, 05 Oktober 2000
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Desa Wia-Wia, Kec. Poli-Polia, Kab. Kolaka
Timur
Timur
2. Nama Ayah : I MADE
GAMA
GAMA
Umur : 78 Tahun
Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : NYOMAN WANDRI
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
Orang Tua : Desa Wia-Wia, Kecamatan Poli-Polia
Orang Tua : Desa Wia-Wia, Kecamatan Poli-Polia
Yang
bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia
Kabupaten Kolaka Timur dan terdaftar pada buku Register Kependudukan Desa Wia-Wia, serta yang bersangkutan
berasal dari keluarga berpenghasilan rendah / keluarga ekonomi lemah.
bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia
Kabupaten Kolaka Timur dan terdaftar pada buku Register Kependudukan Desa Wia-Wia, serta yang bersangkutan
berasal dari keluarga berpenghasilan rendah / keluarga ekonomi lemah.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Wia-Wia,
15 Februari 2019
15 Februari 2019
Kepala
Desa Wia-Wia
Desa Wia-Wia
NYOMAN SUWERSA
atau bisa langsung download di bawah ini
