Contoh KP4 untuk Kab. Kolaka Timur
SURAT KETERANGAN
UNTUK
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Lengkap :
WAYAN SUASTIKA , S.Pd.SD NIP
: 198412102014121002
Lengkap :
WAYAN SUASTIKA , S.Pd.SD NIP
: 198412102014121002
2. Tempat / tgl. lahir : Kolaka, 10 Desember 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A
g a m a : Hindu
g a m a : Hindu
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Gol
Ruang : II/a
Ruang : II/a
Status Kepegawaian : CPNSD
7. Jabatan
Struktural : ——-
Struktural : ——-
8. Jenis
Kepegawaian : CPNS
Kepegawaian : CPNS
Pada Instansi/Departemen : Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kolaka Timur
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kolaka Timur
9. Masa
Kerja Golongan : 10 Tahun 04 bulan
Kerja Golongan : 10 Tahun 04 bulan
Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 00 bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 11 Tahun 04 Bulan
10. Digaji
berdasarkan Peraturan Pemerintahan Nomor
30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.214.700 Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2015.
berdasarkan Peraturan Pemerintahan Nomor
30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.214.700 Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2015.
11. Alamat
Tempat Tinggal : Desa Wia-Wia, Kec. Poli-Polia
Tempat Tinggal : Desa Wia-Wia, Kec. Poli-Polia
Menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa saya :
dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping
jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ……………………sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ….…………………sebulan
c. Kawin Syah dengan :
|
No.
|
Nama istri/suami
Tanggungan
|
T
a n g g a l |
Pekerjaan
|
Penghasilan Sebulan
|
Keterangan
|
|
|
Kelahiran
(Umur)
|
Perkawinan
|
|||||
|
1
|
MADE SUKERNI
|
10-02-1986
|
16-04-2004
|
URT
|
–
|
DITANGGUNG
|
d. Mempunyai
anak-anak seperti daftar sebelah ini yaitu :
anak-anak seperti daftar sebelah ini yaitu :
I.
ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT)
dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
dan masuk dalam daftar gaji;
ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT)
dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
dan masuk dalam daftar gaji;
II.
ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT)
dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji;
ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT)
dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji;
e. Jumlah
anak seluruhnya : 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk tanggungan)
anak seluruhnya : 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk tanggungan)
.
Keterangan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang-undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.
ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang-undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.
Tirawuta, 19 Desember 2015
Mengetahui :
Kepala SDN
1 Wia-Wia Yang
menerangkan,
1 Wia-Wia Yang
menerangkan,
I KETUT
DEG, S.Pd.SD WAYAN
SUASTIKA, S.Pd.SD
DEG, S.Pd.SD WAYAN
SUASTIKA, S.Pd.SD
NIP. 198412102014121002 NIP. 198412102014121002
atau
