Surat Keterangan Tidak Mampu

 

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN POLI-POLIA

DESA WIA-WIA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR  : 474. 1  /        /  2019

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia menerangkan bahwa :

1.       Nama                          :  I NYOMAN GEDE MASTRA

                        Tempat/Tgl. lahir        :  Wia-Wia, 05 Oktober 2000

                        Jenis Kelamin              :  Laki-laki

                        Agama                         :  Hindu

                        Alamat                        :  Desa Wia-Wia, Kec. Poli-Polia, Kab. Kolaka Timur

                       

2.      Nama   Ayah               :  I MADE GAMA

Umur                           :  78 Tahun

                        Pekerjaan                     :  Tani

                        Nama Ibu                    :  NYOMAN WANDRI

Umur                           :  73 Tahun

                        Pekerjaan                     :  Ibu Rumah Tangga

                        Alamat Orang Tua      :  Desa Wia-Wia, Kecamatan Poli-Polia

            Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Wia-Wia Kecamatan Poli-Polia Kabupaten Kolaka Timur dan terdaftar pada buku Register Kependudukan Desa Wia-Wia, serta yang bersangkutan berasal dari keluarga berpenghasilan rendah / keluarga ekonomi lemah.

            Demikianlah surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Wia-Wia, 15 Februari 2019

Kepala Desa Wia-Wia

NYOMAN SUWERSA

 atau bisa langsung download di bawah ini

Baca Juga