CONTOH KP4 KAB. KOLAKA TIMUR

Contoh KP4 untuk Kab. Kolaka Timur

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Lengkap                    : WAYAN SUASTIKA           , S.Pd.SD         NIP : 198412102014121002

2.      Tempat / tgl. lahir                     : Kolaka, 10 Desember 1984

3.      Jenis Kelamin                          : Laki-laki

4.      A g a m a                                 : Hindu

5.      Kebangsaan                             : Indonesia

6.      Pangkat/Gol Ruang                  : II/a

Status Kepegawaian                 : CPNSD

7.      Jabatan Struktural                    : -------

8.      Jenis Kepegawaian                  : CPNS

Pada Instansi/Departemen        : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kolaka Timur

9.      Masa Kerja Golongan              : 10 Tahun 04 bulan

Masa Kerja Tambahan             : 01 Tahun  00 bulan

Masa Kerja Seluruhnya                        : 11 Tahun 04 Bulan

10.  Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintahan Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok sebesar                  Rp. 2.214.700 Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2015.

11.  Alamat Tempat Tinggal                        : Desa Wia-Wia, Kec. Poli-Polia

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar                       Rp ……………………sebulan

b.      Mempunyai pensiun/pensiun janda               Rp ….………………...sebulan

c.       Kawin Syah dengan               :

No.	Nama istri/suami Tanggungan	T a n g g a l		Pekerjaan	Penghasilan Sebulan	Keterangan
		Kelahiran (Umur)	Perkawinan
1	MADE SUKERNI	10-02-1986	16-04-2004	URT	-	DITANGGUNG

d.      Mempunyai anak-anak seperti daftar sebelah ini yaitu :

I.               ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji;

II.            ANAK KANDUNG (AK); ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji;

e.       Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk tanggungan)

.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

                                                                                               

                                                                                                              Tirawuta, 19 Desember 2015

                  Mengetahui :             

        Kepala SDN 1 Wia-Wia                                                                      Yang menerangkan,

                                                                                                                                   

        I KETUT DEG, S.Pd.SD                                                         WAYAN SUASTIKA, S.Pd.SD

     NIP. 198412102014121002                                                       NIP. 198412102014121002

atau 

DOWNLOAD DISINI

Baca Juga